附件1

专项资金预算支出绩效自评报告

（项目实施单位参考提纲）

一、预算支出概况

（一）项目实施单位基本情况。

（二）预算资金基本情况包括预算资金基本性质、用途和主要内容、涉及范围等。

（三）预算资金绩效目标，包括总体目标和年度目标。

二、预算资金使用及管理情况

（一）预算资金及自筹资金的安排落实、总投入等情况。

（二）预算资金实际使用情况。

（三）预算资金管理情况分析，主要包括管理制度、办法的制订及执行情况。

三、预算支出组织实施情况

（一）资金使用管理情况，主要包括预算资金及项目管理制度建设、日常检查监督管理等情况。

（二）项目组织实施情况，主要包括项目招投标、调整、竣工验收等情况。

四、预算支出绩效情况

（一）预算支出决策情况。

（二）预算支出过程情况。

（三）预算支出产出情况。

（四）预算支出效益情况。

五、主要经验做法、存在的问题及原因分析

六、有关建议

七、其他需要说明的问题

报告应包括以下附件：

1、绩效评价基础数据表

2、项目支出绩效自评表

附件2

2023年度住房城乡建设引导专项资金基础数据表

项目承担单位（盖章）: 项目负责人： 电话：

金额单位：万元

一、专项资金项目基本信息
项目名称	项目类型	项目实施期	专项资金金额
合计
二、专项资金项目内容

实施期项目内容	项目内容	具体建设内容	规模（数量）	单价	投资金额
合计

本年度项目内容	项目内容	具体建设内容	规模（数量）	单价	投资金额
合计
三、资金预算、到位和使用情况
（一）项目资金预算金额	（二）项目资金到位金额	（三）项目资金支出金额	（四）资金结余金额
其中：	预算

金额	其中：	到位

金额	指标

文号	其中：	支出

金额	其中：	2023.12.31结余	2024.4.15结余
省级专项资金
省级专项资金
省级专项资金
省级专项资金
小计
小计
省级专项资金到位率
小计
省级专项资金执行率
市县或单位配套资金
市县或单位配套资金
市县或单位配套资金
市县或单位配套资金
自筹资金
自筹资金
自筹资金
自筹资金
合计

附件3

2023年度项目支出绩效自评表

项目支出名称
主管部门	实施单位
项目资金
（万元）	年初预算数	全年预算数	全年执行数	分值	执行率	自评得分
年度资金总额	10
其中：当年财政拨款
上年结转资金
其他资金
年度总体目标	预期目标	实际完成情况
绩

效

指

标	一级指标	二级指标	三级指标	年度

指标值	实际

完成值	分值	自评得分	偏差原因分析及改进措施
产出指标

(50分)	数量指标
……
质量指标
……
时效指标
……
成本指标
……
效益指标

（30分）

经济效

益指标
……
社会效

益指标
……
生态效

益指标
……
可持续影响指标
……
满意度

指标

（10分）	服务对象满意度指标
……
总分	100

备注：每个一级项目支出一张表。

填表人： 填报日期： 联系电话： 单位负责人签字：

附件4

现场评价需提供的资料清单

佐证材料名称	对应编号	此次是否提供	备注
一、基本情况
专项资金预算支出绩效自评报告	1-1
专项资金预算支出基础数据表	1-2
项目支出绩效自评表	1-3
二、前期准备
项目管理制度（含工作规范、管理流程等）	2-1
项目实施方案、项目预算计划	2-2
资金管理制度	2-3
财政资金下达指标文或指标单等	2-4
三、资金管理
资金收支明细表、资金到账记账凭证及附件	3-1
配套资金的到位情况	3-2
专项资金核算科目的会计账页、台账、支付凭证（包含原始凭证）	3-3
专项资金管理分配制度、财务监控制度	3-4
资金结余及超支原因说明	3-5
四、实施管理
项目具体或阶段实施方案（计划）	4-1
项目进度报表或进度报告	4-2
采购合同、招投标文件、中标通知书等	4-3
项目调整或变动说明、批复文件	4-4
项目设计图、预算及批复等	4-5
重大事项报告和批复（如果有）	4-6
项目运行记录、会议纪要、项目简报	4-7
项目拖延、停顿、终止的说明及证明材料	4-8
有关部门的检查通知、检查报告或意见等	4-9
内部监管制度和措施、内部检查结果	4-10
项目进度和质量验收报告及文档	4-11
项目竣工验收有关资料	4-12
五、绩效表现
项目后续运维制度保障措施等	5-1
资金使用工作总结（包括取得的主要成绩、存在的主要问题、相关建议）	5-2
其他需要补充说明材料	5-3
注1：资金使用单位提供相应佐证材料，须在“此次是否提供”一列中填写“是”，若暂未提供填写“否”，如果有超过上述资料清单目录的自评报告佐证材料，也请一并提供，并在上述资料清单对应类别后面增加目录。

2：资金使用单位请参照上述顺序对各环节提供的佐证材料进行编号，并装订成册。

附件5

现场评价项目清单

序号	项目名称	项目单位	金额
合计（20个）	6958.39
1	一、城市停车设施建设省级奖补	小计	350.00
2
长沙市芙蓉区	200.00
3
岳阳市岳阳楼区	150.00
4	二、全省生活垃圾填埋场整改奖补	小计	1226.00
5
邵阳市本级	200.00
6
双峰县	200.00
7
张家界市本级	200.00
8
益阳市本级	26.00
9
沅江市	200.00
10
郴州市本级	200.00
11
桂阳县	200.00
12	三、旅发大会项目（城乡风貌改造）	小计	4000.00
13
张家界市	2000.00
14
郴州市	2000.00
15	四、真抓实干激励（城乡环境基础设施建设方面）	小计	1200.00
16
岳阳市	300.00
17
邵阳市	300.00
18
益阳市	300.00
19
桃源县	100.00
20
浏阳市	100.00
21
韶山市	100.00
22	六、省本级项目
182.39
23	（一）全省黑臭水体及突出生态环境问题整改调研评估及技术服务督导	湖南省建筑设计院集团有限公司	50.00
24	（二）湖南省2022年度生活垃圾分类工作考核评估及垃圾处理设施建设与运行等级评价	湖南省城乡建设行业协会	35.00
25	（三）湖南省数字城建档案馆可研编制服务（第一批）	湖南省建筑设计院集团有限公司、湖南天道信息技术咨询有限公司	47.09
26	（四）城市危旧房屋摸底调查技术服务	湖南省建设工程质量检测中心	50.30

附件6

承 诺 书

我单位已按《湖南省2023年住房城乡建设引导专项资金

绩效评价工作的通知》要求提供相关资料，并承诺对所提供

资料的真实性、准确性、完整性负责。

承诺单位（盖章）：

2024年 月 日

附件7

现场评价回执

预算支出项目名称：

现场评价小组人员姓名：

工作纪律	执行情况
1、严格遵守有关法律、法规的相关规定，按照客观独立、公平公正、诚实守信的工作原则，不受任何干扰，独立负责开展现场评价工作。
2、以科学、诚实、客观、公正的态度，认真审核被评价单位提供的相关评价材料或现场实地情况，审慎、客观地提出评价意见，确保评价结果的真实性、客观性和公正性。
3、秉公办事，不徇私情，不利用工作人员的特殊身份和影响力，单独或与有关人员共同为被评价单位提供便利，不利用职权为个人或他人谋取利益。
4、不以任何方式收取被评价单位的报酬、加班费、资金、津贴等；不参加被评价单位安排的宴请、公款旅游、庆典、公共娱乐场所的娱乐活动等，以及可能影响公正实施评价工作的其他活动；不索贿、受贿；不收受被评价单位赠送的礼品、礼金、有价证券及其他福利品等；不在被评价单位报销任何费用；不向被评价单位提出任何与评价工作无关的要求。
5、严守保密纪律，应对执行评价工作中知悉的信息予以保密；不对外透露本次评价工作有关的全部信息（包括口头和书面）。
6、按时出勤，不无故缺席、迟到和早退。
说明：1、本表一式两份。

2、现场评价小组开展现场核查工作进点时，即将本表交给被评价单位。

3、现场评价工作结束后，被评价单位填写本表一式两份，其中一份盖章的电子版直接发送绩效评价组织部门，一份由被评价单位留存归档。

4、现场评价工作小组严守以上工作纪律的，则在执行情况栏填“是”；如存在违反工作纪律的情况，则在执行情况栏作出具体说明。
被评价单位（盖章）： 联系电话：

附件8

现场评价工作底稿

共 页第 页 编号：

现场评价组人员签名： 日期：

被评价单位：
项目名称：
情况摘要：

附件：
被评价单位签署意见：

被评价单位（盖章）：

年 月 日
备注：1．被评价单位签署意见时，应当对认定检查工作底稿摘录的事项是否属实进行认定，如属实，签“情况属实”；如有不同意见，应说明理由，并附相关证明材料。2．本工作底稿的印制规格为A4